Επιστολή του Καθηγητή Γ. Χρούσου

Στόχοι και Οράματα μιας Πανεπιστημιακής Παιδιατρικής Κλινικής

Αμέσως μετά τη λήψη του πτυχίου μου και του διδακτορικού μου διπλώματος από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστήμιου Αθηνών, μετέβηκα στην Αμερική όπου άρχισα τη σταδιοδρομία μου στην παιδιατρική, στο Πανεπιστήμιο της Νέας Υόρκης. Οι εμπειρίες μου από το Αμερικανικό σύστημα ιατρικής εκπαίδευσης, και σαν εκπαιδευόμενος και σαν εκπαιδευτής σε όλα τα επίπεδα της ιεραρχίας, ήταν γενικά θετικές. Ερχόμενος στην Ελλάδα μετά από 25 χρόνια απουσίας, και υποσυνείδητα και συνειδητά, συνεχώς κάνω συγκρίσεις μεταξύ των δύο χωρών και εκπαιδευτικών συστημάτων. Θα ήθελα να μοιραστώ μαζί σας τις σκέψεις μου για μια ιδεατή, ιδανική πανεπιστημιακή παιδιατρική κλινική σχετικά με την καλύτερη δυνατή εκτέλεση της αποστολής της. Στις σκέψεις μου έχω συμπεριλάβει ακροθιγώς τις ραγδαίες αλλαγές – Παγκόσμιες και Εθνικές – που σαφώς επηρεάζουν την πρόοδο και εξέλιξη της Παιδιατρικής, την γνώμη μου για την οργάνωση και σπουδές μιας επιτυχούς πανεπιστημιακής παιδιατρικής κλινικής, τις προτάσεις μου για επιθυμητές και εφικτές βελτιώσεις, καθώς και τους απώτερους στόχους και οράματα σχετικά με την μελλοντική λειτουργία της.

Κατ’ αρχήν, πρέπει να λάβουμε υπ’ όψιν ότι η Παιδιατρική αρχίζει από την εμβρυϊκή ζωή και τελειώνει στο βαθύ γήρας. Επίσης, ότι ο έφηβος και ο νέος ανήκουν στην παιδιατρική από πολλές πλευρές, που συμπεριλαμβάνουν την άμεση σχέση με το γνωστικό αντικείμενο, την άμεση συνέχεια της δυναμικής του αναπτυσσόμενου και εξελισσόμενου νέου ατόμου και τον τρόπο προσέγγισης του ασθενούς.

Η αποστολή μιας Πανεπιστημιακής Παιδιατρικής Κλινικής είναι “Η καλύτερη δυνατή διατήρηση και βελτίωση της ψυχικής και σωματικής υγείας των παιδιών, εφήβων και νέων του ελληνικού και παγκοσμίου χώρου”. Ειδικότερα, η εκτέλεση αυτής της αποστολής πραγματώνεται μέσα από το τρίπτυχο της Ακαδημαϊκής Ιατρικής δηλαδή, (1) την κλινική πράξη που περιλαμβάνει την πρώτο-, δεύτερο- και τρίτο- βάθμια περίθαλψη, (2) την διδασκαλία, που περιλαμβάνει την προπτυχιακή, μεταπτυχιακή (ειδικότητα) και μετά-μεταπτυχιακή (υποειδικότητα) εκπαίδευση, καθώς επίσης και τη συνεχιζόμενη εκπαίδευση για τους συναδέλφους, – όπως το παρόν σεμινάριο – , και την επιμόρφωση του ασθενούς, των γονέων, και του κοινού, και (3) την έρευνα, η οποία διακρίνεται σε βασική, μεταφραστική (δηλ. από τον πειραματικό πάγκο στην κλίνη του ασθενούς και τανάπαλιν), επιδημιολογική και κοινωνική. Ένας καινούργιος όρος που σιγά-σιγά επιβάλλεται για την κλινική έρευνα είναι “έρευνα προσανατολισμένη στον ασθενή”, – ή όπως θα έλεγε η ελληνική μεστή γλώσσα – “ασθενοκεντρική” έρευνα.

Εν συντομία, ποιες είναι οι αλλαγές που συμβαίνουν γύρω μας οι οποίες επηρεάζουν την άσκηση της Παιδιατρικής; Κατ’ αρχήν (1) αλλαγές δημογραφικές. Η Ελλάδα μαζί με την Ιταλία και Ισπανία έχουν τα πρωτεία στην υπογεννητικότητα, ο πληθυσμός της Ευρώπης γερνάει, η οικονομική μετανάστευση αυξάνει με αρνητικές αλλά και θετικές επιδράσεις στην αυτόχθονη κοινωνία. Από την άλλη μεριά, (2) κοινωνικές αλλαγές και προβλήματα αυξάνονται, για τα οποία η ελληνική και άλλες κοινωνίες δεν είναι έτοιμες να αντιμετωπίσουν. Σήμερα υπάρχουν μεγάλα ποσοστά γονέων που μεγαλώνουν παιδιά μόνοι τους. Τα διαζύγια έχουν ανέλθει σε ανησυχητικά επίπεδα, ενώ τα ζευγάρια εργαζομένων ήδη αποτελούν την πλειοψηφία. Όλα αυτά ελαττώνουν την ικανότητα των γονέων να επικοινωνούν με τα παιδιά τους και να τα επιβλέπουν. Η δυνατότητα έκθεσης σε ουσίες εξάρτησης έχει αυξηθεί σημαντικά. Νικοτίνη, αλκοόλη και σκληρά ναρκωτικά κυκλοφορούν σχεδόν ελεύθερα, και η Ελλάδα έχει τα πρωτεία στην χρήση αλκοολούχων από έφηβους στην Ευρώπη. Με την δυτικοποίηση της Ελλάδας, και τις μεταβολές που αυτό συνεπάγεται, έχουν αυξηθεί η σχολική πίεση και η πίεση από συνομηλίκους, ενώ έχει φτάσει και εδώ η σεξουαλική επανάσταση. Εφηβικές αυτοκτονίες, κυήσεις, αφροδίσια νοσήματα βρίσκονται σε έξαρση. (3) Η δραματική πρόοδος της Επιστήμης και της Τεχνολογίας και η ανάγκη της συνεχούς προσαρμογής του παιδιάτρου ήταν το θέμα της περυσινής εισήγησής μου στο οποίο δεν θα αναφερθώ σήμερα. Τέλος, (4) οι αλλαγές στην κοινωνική ασφάλιση που πρόσφατα έλαβαν χώρα στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (ΗΠΑ), και χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ΕΕ) και που συμβαίνουν τώρα στην Ελλάδα, οδηγούν τους παιδιάτρους σε εργασιακές, οικονομικές και ηθικές πιέσεις.

Στοιχεία από το Αμερικανικό Γραφείο Απογραφής είναι ανησυχητικά. Με εξαίρεση τις ΗΠΑ των οποίων ο αριθμός των κατοίκων αυξάνεται, οι Ευρωπαϊκές χώρες και η Ιαπωνία έχουν προβλεπόμενη ελάττωση του πληθυσμού τους από 9 έως 32% στα επόμενα 50 χρόνια. Ο εργάσιμος πληθυσμός προβλέπεται ότι θα ελαττωθεί από 11 έως 47%, ενώ το ποσοστό του πληθυσμού άνω των 65 ετών θα ανέλθει από 41 έως 61%. Οι Αμερικανικοί αριθμοί διαφέρουν κυρίως λόγω της ανοιχτής μεταναστευτικής πολιτικής της χώρας αυτής. Από την άλλη μεριά, στοιχεία από τον Ιατρικό Σύλλογο Αθηνών για τους γιατρούς είναι επίσης αρνητικά. Η δημογραφία των γιατρών και παιδιάτρων στη χώρα μας συνεχώς επιδεινώνεται. Σ’ ένα χρόνο από σήμερα προβλέπεται ότι στη μητροπολιτική περιοχή Αθηνών θα έχουμε περίπου 1 γιατρό ανά 120 κατοίκους, ήτοι διπλάσιο έως τετραπλάσιο αριθμό από τις αντίστοιχες πρωτεύουσες της Δανίας, Σουηδίας και Μεγάλης Βρετανίας. Πέντε της εκατό των παιδιάτρων στην πρωτεύουσα είναι στο ταμείο ανεργίας.

Η λήψη παιδιατρικής υποειδικότητος ή η μελέτη ειδικού αντικειμένου δεν μπορεί να είναι μόνο κλινική εκπαίδευση. Όσοι νέοι επιθυμούν την υποειδίκευση θα πρέπει να έχουν ακαδημαϊκές φιλοδοξίες. Η εκπαίδευση αυτή πρέπει να έχει κλινικό και ερευνητικό χαρακτήρα. Το δεύτερο απαιτεί προστατευμένο χρόνο τουλάχιστον δύο ετών, ιδανικά με παράλληλη λήψη πτυχίου όπως Masters ή Διδακτορικό, ανάλογα με το αντικείμενο.

Το Διδακτικό Ερευνητικό Προσωπικό (ΔΕΠ) της Κλινικής πρέπει να συμμετέχει πλήρως στο ακαδημαϊκό τρίπτυχο της πανεπιστημιακής παιδιατρικής με χρόνο προστατευμένο για την προετοιμασία της διδασκαλίας και για την έρευνα. Η σημασία της ξεκάθαρης γνώσης των καθηκόντων και των προσδοκιών και της δίκαιας και επικοδομητικής αξιολόγησης εκ των άνω και κάτω, δηλαδή από τους προϊσταμένους και από τους διδασκόμενους – προπτυχιακούς ή μεταπτυχιακούς σπουδαστές – είναι τεράστια.

O ορισμός που ακολουθεί περιγράφει περιγράφει ωραιότατα τη σπουδαιότητα της εργασίας στην ποιότητα της ζωής του ατόμου: “Η εργασία είναι αναζήτηση για καθημερινό νόημα, όπως και για καθημερινό φαγητό, για αναγνώριση καθώς και για χρήματα, για ευχαρίστηση παρά για αποχαύνωση, με λίγα λόγια για κάποιο είδος ζωής παρά για ένα είδος θανάτου από Δευτέρα ως Παρασκευή.” (Studs Tercel: “Δουλεύοντας”, μετάφραση Α.-Ι. Αντωνίου)

Οι συνθήκες για μεγιστοποίηση της αποτελεσματικότητας μιας Πανεπιστημιακής Κλινικής είναι αυτές που εξασφαλίζουν ευτυχείς και ικανοποιημένους εργαζομένους. Ο/Η πανεπιστημιακός (ή) παιδίατρος επιτελεί εξαιρετικά ενδιαφέρον, πολύπλοκο, υπεύθυνο, και κοινωνικά χρήσιμο έργο από το οποίο πρέπει να αντλεί μεγίστη ικανοποίηση. Συνεπώς, το περιβάλλον πρέπει να εξασφαλίζει τις καλύτερες δυνατές συνθήκες για το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα στην εκπλήρωση της τρισδιάστατης αποστολής της κλινικής.

Τι περιμένει κανείς από την εκπαίδευση στην ειδικότητα του παιδιάτρου; Κατ’ αρχήν θα πρέπει να δίδεται βαθμιαία αύξηση καθηκόντων και ευθύνης υπό αυστηρή επίβλεψη και βαθμιαία ανεξαρτητοποίηση. Η κλινική πρέπει να προσφέρει ποικιλία γνώσεων και εμπειριών που να καλύπτουν το εύρος και το βάθος της Παιδιατρικής με έκθεση σε ποικιλία θεμάτων και διδασκόντων. Είναι ξεκάθαρο ότι για να μπορέσουν οι καινούργιοι παιδίατροι να επιβιώσουν στην μελλοντική πράξη της παιδιατρικής, που θα είναι κατ’ εξοχήν επιστημονική, θα πρέπει να μάθουν να χρησιμοποιούν την επιστημονική μέθοδο σε όλη την ενεργό σταδιοδρομία τους. Συμμετοχή τους στην έρευνα της Κλινικής τουλάχιστον σε νοητικό επίπεδο είναι αναγκαία. Όπως και σε κάθε εργασιακό περιβάλλον, οι νέοι ειδικευόμενοι θα πρέπει να έχουν πλήρη επίγνωση των καθηκόντων τους και των προσδοκιών της κλινικής. Η αξιολόγηση τους πρέπει να έχει εποικοδομητικό και όχι τιμωριτικό χαρακτήρα, ενώ οι ίδιοι θα πρέπει να αξιολογούν τους προϊσταμένους τους με το ίδιο πνεύμα.

Το ιατρικό εκπαιδευτικό σύστημα του Sir William Osler που ξεκίνησε τον 19ο αιώνα το έζησα αυτούσιο. Το σύστημα αυτό έχει τις εξής αρχές: (1) Στρατιωτική ιεραρχία και πειθαρχία, (2) Συνεχή ανακύκλωση διδασκομένων και διδασκόντων, (3) Διαβάθμιση των καθηκόντων των υπό εκπαίδευση γιατρών με βαθμιαία αύξηση της ευθύνης, με πλήρη βύθιση (Immersion) του πρωτοετούς στην κλινική πράξη, με σχεδόν υπεράνθρωπες απαιτήσεις. Η μεγαλοφυϊα του Osler διείδε μέσα στο σύστημα του την καταπολέμηση της απολίθωσης και της ανίας, την ποικιλία κλινικών εμπειριών και έκθεσης σε ανθρώπους και γνώσεις, και την μάθηση της κλινικής πράξης ανεξάρτητα από πιθανόν ιδιοσυγκρατικές προσεγγίσεις των εκάστοτε προϊσταμένων.

Ποιες είναι οι βασικές αρχές για τη σωστή λειτουργία μιας Πανεπιστημιακής Παιδιατρικής Κλινικής; 1) Επιλογή του νεοπροσλαμβανομένου ειδικευόμενου και ειδικευμένου προσωπικού με βάση αξιολογικά κριτήρια, 2) Συνεχής ανανέωση και ανακύκλωση του εκπαιδευτικού και ερευνητικού προσωπικού, και 3) Διεύρυνση του ΔΕΠ με συμμετοχή άξιων συναδέλφων από το ΕΣΥ και τον ιδιωτικό τομέα, εφόσον πληρούν τα ακαδημαϊκά κριτήρια.

Τι λείπει άμεσα στην Κλινική μας και μπορεί και πρέπει να γίνει; 1) Καρδιοπνευμονική ανάνηψη. Δεν νοείται σήμερα κλινικός γιατρός που δεν είναι εκπαιδευμένος στη σύγχρονη προσέγγιση του ασθενούς που πεθαίνει και μπορεί να σωθεί. 2) Ανάπτυξη υποειδικοτήτων, όπως η Εφηβιατρική και Παιδιατρική Φυσιατρική, που περιέργως δεν έχουν στεριώσει στην Ελλάδα. 3) Βελτίωση των χώρων εργασίας και νοσηλείας, με γνώμονα την υγεία και ευτυχία των ασθενών και του προσωπικού, και για τη βέλτιστη εκτέλεση της αποστολής της κλινικής.

Τέλος, θα ήθελα να αναφερθώ στο ερευνητικό έργο της κλινικής. Αυτό απαιτεί ζωντάνια, κέφι, ξενύχτι και πάθος. Χρειαζόμαστε συχνά σεμινάρια ερευνητικά, παρουσίασης δεδομένων, διδακτικά. Χρειαζόμαστε συνεχή επικοινωνία με τη διεθνή επιστημονική κοινότητα, συνεργασίες με συναδέλφους του εσωτερικού και εξωτερικού, ανταλλαγές μεταπτυχιακών φοιτητών και μελών της Κλινικής με συναδέλφους του εξωτερικού, διεθνείς προσκεκλημένους που έρχονται να μας διδάξουν αλλά και να διδαχθούν. Χρειαζόμαστε προπτυχιακούς φοιτητές με ενδιαφέρον για μύηση στην έρευνα.

Ο Αριστοτέλης έλεγε, “Φύσει ορέγεται του ειδέναι άνθρωπος”. Στην πραγματικότητα όμως, είναι ένα μικρό ποσοστό των ανθρώπων για τους οποίους η πρόσληψη και παραγωγή γνώσης αποτελεί αντικείμενο χαράς και ευτυχίας. Είναι υποχρέωση κάθε ανθρώπου που έρχεται σε επαφή με παιδιά να τους εμφυσήσει αυτή την ευλογία που τώρα αφορά πολύ λίγους.

Το πρόβλημα εξεύρεσης ανθρώπων με πραγματικό ενδιαφέρον στην επιστήμη και στην Ακαδημαϊκή Ιατρική δεν είναι μόνο ελληνικό. Ο Γιατρός-Επιστήμων (Physician-Scientist) σπανίζει και αποτελεί έντονο πρόβλημα στις Η.Π.Α. και Ε.Ε., σε σημείο που να προβλέπεται ελλειπής αντικατάσταση των τωρινών γιατρών-επιστημόνων τα επόμενα 20-30 χρόνια. Στο Life Science Forum, FASEB (14:221, 2000) δόθηκαν οι εξής προτάσεις στη λύση του προβλήματος: 1) Να τονισθεί η σπουδαιότητα της καριέρας του ιατρού- επιστήμονα στους πολιτικούς, το κοινό και τους νέους. 2) Να δοθούν οικονομικά κίνητρα. 3) Να σταθεροποιηθούν τα προγράμματα με συνεχή οικονομική και υποδομική υποστήριξη. 4) Να σταθεροποιηθεί η απώτερη καριέρα σταδιοδρομίας όσων μπαίνουν σ’ αυτό το δρόμο. 5) Να παρακολουθείται η σταδιοδρομία των ιατρών-επιστημόνων ώστε να αντλούνται διδάγματα και να γίνονται βελτιώσεις.

Με λίγα λόγια, μια επιτυχής Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική είναι ένας ζωντανός οργανισμός όπου η κλινική πράξη, η διδασκαλία και η έρευνα είναι αλληλένδετα. Μια τέτοια κλινική πρέπει να εμπεριέχει κέντρα κλινικής αριστείας με εθνική και παγκόσμια εμβέλεια, όπου γίνεται παραγωγή ουσιαστικής νέας γνώσης, όπου υπάρχει ενεργός συμμετοχή στην παγκόσμια επιστήμη της Παιδιατρικής, και παραγωγή των αυριανών ανεξάρτητων και αυτόφωτων ηγετών. Ας μην ξεχνάμε ότι:

Η βελτίωση της υγείας των παιδιών εξαρτάται από την έρευνα, και η παροχή υπηρεσιών απαιτεί μια κουλτούρα που συνεχώς εξετάζει και κρίνει” (A. Aynsley-Green, Arch. Dis.Child. 78:101-110, 1998)